Eigenanteil, Kassenleistung und Zusatzkosten beim Kieferorthopäden

Stand:
Kindern und Jugendlichen steht bei bestimmtem Schweregrad eine zuzahlungsfreie kieferorthopädische Behandlung zu. Tatsächlich werden aber häufig private Zusatzleistungen angeboten, deren Nutzen umstritten ist.
Mutter und Sohn in der Zahnarztpraxis. Sie lächeln in die Kamera, im Hintergrund der Kieferorthopäde

Das Wichtigste in Kürze:

  • Zahnfehlstellungen sind in fünf Schweregrade eingeteilt, die sogenannten Kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG). Die Krankenkasse zahlt nur bei KIG 3, 4 und 5.
  • Diese Regelung gilt für Kinder und Jugendliche. Eltern müssen für ihre Kinder einen Eigenanteil von 20 Prozent selbst übernehmen. Er wird von den Krankenkassen am Ende einer erfolgreichen Behandlung erstattet.
  • Wenn Eltern Zusatzleistungen für ihre Kinder wünschen, sollten sie sich alle Kosten auflisten lassen und eine schriftliche Vereinbarung schließen.
  • Für Erwachsene ist eine kieferorthopädische Behandlung eine reine Privatleistung. Die Krankenkassen zahlen nur bei schweren Kieferanomalien.
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Wann übernimmt die Krankenkasse die Kosten?

Eine kieferorthopädische Behandlung wird bis zum 18. Lebensjahr von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen, wenn bei Kindern und Jugendlichen eine erhebliche Fehlstellung der Zähne oder des Kiefers vorliegt. Gemäß der Einteilung in die Kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) erstatten die Krankenkassen die Kosten nur bei KIG 3, 4 und 5. Korrekturen bei Behandlungsgrad 1 und 2 fallen nicht unter die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung und müssen privat bezahlt werden.

Ab dem 18. Lebensjahr zahlt die Krankenkasse nur bei schweren Kieferanomalien, die "ein Ausmaß haben, das kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erfordert". Die meisten Zahnkorrekturen müssen auch gesetzlich versicherte Erwachsene also aus eigener Tasche bezahlen.

Wie ist die Kostenübernahme geregelt?

Zahnärzt:innen oder Kieferorthopäd:innen dokumentieren im Kiefer mögliche Fehlstellungen, etwa einen Engstand, einen Platzmangel, Durchbruchstörungen oder eine Zahnunterzahl. Gemessen wird in Millimetern. Wenn die Fehlstellung in KIG 3, 4 oder 5 eingruppiert wird, kann eine Behandlung bei der Krankenkasse beantragt werden. Voraussetzung ist ein kieferorthopädischer Behandlungsplan, der vor Behandlungsbeginn von der Krankenkasse genehmigt wird.

Bewahren Sie alle Unterlagen und Rechnungen auf. Fragen Sie die Krankenkasse nach Rückzahlungsformularen und Ihre Kieferorthopädin oder Ihren Kieferorthopäden nach einer Abschlussbescheinigung.

Ein Eigenanteil von 20 Prozent der gesetzlichen Gesamt-Behandlungskosten ist Pflicht (für gleichzeitig behandelte Geschwisterkinder sind es 10 Prozent). Dieser Anteil wird den Eltern bei jedem Behandlungsschritt in Rechnung gestellt.  Wird die Behandlung erfolgreich abgeschlossen, erstattet die Krankenkasse dieses Geld zurück. Dafür ist eine Abschlussbescheinigung der Kieferorthopädin oder des Kieferorthopäden nötig.

Abbildung:

Kostenübernahme durch die Krankenkasse für die Zahnspange

 

Abbildung 2:

Abb.: Wie erhalten Eltern ihren gezahlten Eigenanteil für die Zahnspange ihres Kindes von der Krankenkasse zurück?

 

Sind private Zusatzleistungen nötig?

Gesetzlich Versicherte haben bei medizinischer Notwendigkeit einen Anspruch auf eine zuzahlungsfreie Behandlung. Tatsächlich werden aber häufig private Zusatzleistungen angeboten, etwa kleinere oder zahnfarbene Brackets, elastische Speziallegierungen bei den Bögen (Titan statt Stahl) oder eine Bracketumfeldversiegelung oder Glattflächenversiegelung. Ein Nutzen ist laut Studienlage oftmals nicht gegeben. Und notwendig sind diese Leistungen in der Regel auch nicht, denn auch die Kassenbehandlung muss medizinische Erfolge vorweisen, um rückerstattet zu werden.

Es gilt: Kosmetische Leistungen oder Leistungen mit einem vermeintlich höheren Komfort für die Trägerin oder den Träger der Zahnspange übernimmt die Krankenkasse nicht.

Das sollten Eltern beachten, bevor sie Zusatzleistungen in Anspruch nehmen:

  • Eine Kassenbehandlung darf nicht verweigert und von Zusatzleistungen abhängig gemacht werden.
  • Verlangen Sie eine Auflistung aller Privatleistungen mit Kosten und schließen Sie hierüber eine schriftliche Vereinbarung ab.
  • Sie erhalten eine zusätzliche Rechnung von der Kieferorthopädin oder dem Kieferorthopäden. Die Kosten werden nach der oft teureren privatärztlichen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abgerechnet. Die Vergütung wird erst nach Ausstellung einer ordnungsgemäßen Rechnung fällig.
  • Auch Folgekosten, wie zum Beispiel Reparaturen, werden nach den Gebührensätzen der GOZ abgerechnet.

Wer sich für Privatleistungen entscheidet, sollte auf einen schriftlichen Vertrag mit der Kieferorthopädin oder dem Kieferorthopäden bestehen, in dem alle Leistungen und Preise aufgeführt sind. Erkundigen Sie sich auch bei Ihrer Krankenkasse oder holen Sie eine Zweitmeinung bei anderen Kieferorthopäd:innen ein.

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