Die Gesundheitsreform

Fast 90 Prozent der Deutschen sind Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung. Sie zahlen als Beitrag an die Krankenkasse auch weiterhin einen prozentualen Anteil ihres Lohns, wenn sie abhängig beschäftigt sind. Als freiwillig Versicherter zahlen Sie den Höchstbeitrag bis zur Bemessungsgrenze (derzeit: 3.675,00 brutto Euro pro Monat) oder, insbesondere als Kleinselbständiger, den so genannten Mindestbeitrag. Wer mehr verdient, zahlt für das darüber liegende Gehalt keinen Krankenkassenbeitrag mehr. Nachfolgend finden Sie Informationen zu allen Neuerungen.

Beitragssätze und Zusatzbeiträge
Kostenerstattung
Neue Wahltarife
Verbesserte Leistungen
Eingeschränkte Leistungen
Medikamente
Wechsel in private Versicherung

Beitragssätze und Zusatzbeiträge
Schon bevor das Reformgesetz in Kraft trat, haben viele Krankenkassen ihre Beiträge erhöht, im Schnitt um 0,6 Prozentpunkte, zum Teil aber auch deutlich mehr. Einige Kassen werden nicht um weitere Erhöhungen herumkommen, da alle Kassen bis Ende 2008 ihre Schulden abgebaut haben müssen. Für das Jahr 2009 hat die Bundesregierung einen für alle Krankenkassen einheitlicher Beitragssatz in Höhe von 15,5 Prozent festlegt.

Sie können Ihre Mitgliedschaft kündigen, wenn Ihre Kasse erstmals einen Zusatzbeitrag verlangt oder diesen erhöht – auch wenn Sie noch nicht 18 Monate Mitglied sind. Auf dieses Sonderkündigungsrecht muss die Kasse Sie hinweisen. Ausnahmen gelten allerdings für Versicherte, die einen der Wahltarife gewählt haben; sie binden sich sogar für drei Jahre an ihre Krankenkasse. Ausnahmen gelten allerdings für Versicherte, die einen der Wahltarife gewählt haben; sie binden sich sogar für drei Jahre an ihre Krankenkasse.

Sie sind freiwillig versichert und zahlen den so genannten Mindestbeitrag?

Bislang wurde für die Beitragsberechnung des Mindesteinkommens ein Bruttoverdienst von monatlich 1.837,50 Euro zugrunde gelegt. Jetzt können die Krankenkassen in ihren Satzungen regeln, dass auch geringere Monatseinkommen biszu 1.225 Euro anerkannt werden. Damit kann der Mindestbeitrag sinken. Allerdings wird dann neben Ihrem eigenen Einkommenauch Ihr Vermögen berücksichtigt sowie Einkommen und Vermögen von Personen, die mit Ihnen zusammenleben, zum Beispiel Ehe- oder Lebenspartner.

Kostenerstattung
Mit der Gesundheitsreform wird die Wahl der so genannten Kostenerstattung erleichtert. Dabei bekommen die Versicherten vom Arzt, Zahnarzt oder Krankenhaus die Rechnung und reichen sie anschließend bei ihrer Krankenkasse zur Kostenerstattung ein. Das galt bisher entweder für alle ambulanten oder alle stationären Leistungen. Sie können jetzt differenzieren und die Erstattung nur auf ärztliche oder zahnärztliche Versorgung, Krankenhausleistungen oder Arzneimittel begrenzen. Allerdings sind Sie an diese Entscheidung ein Jahr lang gebunden.

Ärzte werben häufig für diese Form der Erstattung, denn sie können für diese Leistungen wie bei Privatpatienten höhere Gebührensätze verlangen. Allerdings erstattet die Krankenkasse
nur einen Teil dieser Kosten. Es sei denn, Sie schließen mit der Krankenkasse vorher einen speziellen Wahltarif für Kostenerstattung ab, der aber mit einem erhöhten Beitrag verbunden ist. So oder so wird Kostenerstattung für die Versicherten unter dem Strich teurer als die übliche Abrechnung zwischen Ärzten und Krankenkassen. Außerdem werden Patienten, die Kostenerstattung gewählt haben,oftmals Leistungen angeboten, die nicht unbedingt notwendig oder nicht wirtschaftlich sind. Die Kontrolle, die sonst Ihre Krankenkasse übernimmt, fällt hier weg.

Neue Wahltarife
Die Krankenkassen können Ihnen künftig eine Vielzahl neuer Wahltarife anbieten. Das bedeutet für Sie mehr Auswahl, aber auch mehr Unsicherheit darüber, den richtigen Tarif Ihrer Krankenkasse oder die Krankenkasse mit dem für Sie passenden Angebot zu wählen. Hier können nur die gesetzlichen Grundlagen für die jeweiligen Tarife dargestellt werden.

Ein generelles Problem bei den meisten Wahltarifen ist, dass Sie eine doppelt so lange Bindung an Ihre Krankenkasse akzeptieren müssen: Sie sind nicht nur 18 Monate gebunden, sondern drei Jahre. In dieser Zeit haben Sie kein Sonderkündigungsrecht, selbst wenn Ihre Krankenkasse einen Zusatzbeitrag erhebt. Der finanzielle Vorteil eines günstigen Tarifangebotes kann dadurch wieder verloren gehen.

Vor der Wahl eines Tarifes sollten Sie alle Konsequenzen bedenken, sich gründlich informieren und sich gegebenenfalls unabhängig beraten lassen. Denn die einzelnen Tarifangebote sind differenziert zu beurteilen:

Sie möchten Ihre Krankheitskosten bis zu einem bestimmten Betrag selbst übernehmen und dafür einen geringeren Beitrag bezahlen oder eine Prämie erhalten. Oder Sie bekommen einen Bonus (zum Beispiel einen Monatsbeitrag erstattet), wenn Sie ein Jahr lang nicht zum Arzt gegangen sind?

Diese beiden Prinzipien – Selbstbehalt und Beitragsrückzahlung – waren bisher nur für freiwillig Versicherte wählbar. Jetzt werden sie für alle Versicherten angeboten. Attraktiv sind diese Tarife nur für Menschen, die davon ausgehen, dass sie mit hoher Wahrscheinlichkeit in den nächsten Jahren gesund bleiben werden. Wer häufi g oder regelmäßig in Behandlung ist – zum Beispiel chronisch kranke oder alte Menschen – hat davon keinen Vorteil.

Ferner gibt es einen Wahltarif zur Kostenerstattung, bei dem Sie – gegen einen zusätzlichen Beitrag – höhere Behandlungskosten erstattet bekommen. Die Krankenkassen entscheiden in ihren Angeboten, ob dabei wirklich alle Kosten der Privatabrechnung beglichen werden oder nur ein Teil. Von der sonst gebotenen Beratungs- und Informationspflicht über die Risiken der Kostenerstattung sind die Krankenkassen in diesem Fall entbunden. Es empfiehlt sich daher, vor Abschluss eines Tarifes unabhängigen Rat einzuholen.

Sie nehmen bereits an einer der "Besonderen Versorgungsformen" teil, interessieren sich dafür, oder Ihnen wird die Teilnahme von Ihrer Krankenkasse oder Ihren Ärzten empfohlen?

"Besondere Versorgungsformen" sind:

• Modellvorhaben Ihrer Krankenkasse: Damit können die Kassen Versorgungsformen und Leistungen erproben, die sie sonst nicht bezahlen dürfen. Zum Beispiel gab es in der Vergangenheit Modellvorhaben zur Akupunktur, zu besonderen Therapierichtungen oder zu chronischen Krankheitsbildern. Sie werden wissenschaftlich begleitet und nach einigen Jahren ausgewertet.
• Hausarztmodelle: Sie wählen einen der qualifizierten Hausärzte, die Ihre Kasse empfiehlt, und gehen ausschließlich mit seiner Überweisung zu Fachärzten. Der Hausarzt ist Ihr "Lotse", er steuert und begleitet Sie durch das Gesundheitswesen. Unnötige Arztbesuche und Doppeluntersuchungen sollen so vermieden werden – das nützt dem Patienten und der Krankenkasse. Allerdings wird in solchen Tarifen Ihre freie Arztwahl eingeschränkt.
• Modelle der neuen "besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung": Hier werden sich neue Formen der Behandlung durch niedergelassene Ärzte entwickeln, die direkt mit den Krankenkassen Verträge schließen. Auch diese neuen Versorgungsformen können die Behandlung verbessern; Daten zur Qualität liegen aber derzeit nicht vor.
• Strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten: Diese Programme - im Medizindeutsch Disease-Management-Programme (DMP) - gibt es bisher zu Brustkrebs, Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Asthma. Auch sie sollen die Versorgung verbessern, etwa indem sich Therapien an den neuesten Leitlinien der Fachgesellschaften orientieren.
• Modelle der integrierten Versorgung: Hier arbeiten niedergelassene Ärzte, Krankenhäuser, Pflegedienste und andere nichtärztliche Heilberufl er zusammen, um Ihnen abgestimmte Maßnahmen der Vorsorge, Behandlung und Rehabilitation zu bieten.

Jede Krankenkasse wird ihre eigenen Modelle entwickeln, mit denen sie Sie als Mitglied oder Kunde umwirbt. Die Versicherten müssen dann zwischen verschiedenen Angeboten ihrer Krankenkasse auswählen oder Krankenkassen nach ihren unterschiedlichen Tarifen vergleichen. Bei den meisten Modellen wird die freie Wahl des Arztes oder sonstigen Leistungserbringers eingeschränkt. Aber die Versorgung soll wesentlich verbessert werden, zum Beispiel für chronisch kranke Patienten. Die Tarife für besondere Versorgungsformen sind übrigens die einzigen Wahltarife, bei denen sich die Bindungsfrist an Ihre Krankenkasse nicht auf drei Jahre erhöht.

Sie bevorzugen Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen (pflanzliche Medikamente, Homöopathie, anthroposophische Medizin?

Seit der letzten Reform 2004 waren die meisten dieser Medikamente nicht mehr im Leistungskatalog der Krankenkassen enthalten, da sie nicht verschreibungspflichtig sind. Seit der letzten Reform 2004 war das Gros dieser Arzneien nicht mehr im Leistungskatalog der Krankenkassen enthalten, da sie nicht verschreibungspflichtig sind.

Sie sind selbstständig und freiwilliges Mitglied einer Krankenkasse oder in der Künstlersozialkasse versichert?

Für Sie können die Krankenkassen ab 2009 spezielle Krankengeldtarife anbieten, durch die Sie einen Anspruch auf Krankengeld haben wie ein Angestellter, also ab dem ersten Tag der ärztlich festgestellten Arbeitsunfähigkeit oder stationären Behandlung.

Verbesserte Leistungen

Sie (oder ein Angehöriger) leiden an einer unheilbaren Krankheit, haben nur noch eine begrenzte Zeit zu leben und brauchen besonders aufwendige medizinisch-pflegerische Hilfe?

Dann profitieren Sie davon, dass die Gesundheitsreform die spezialisierte ambulante Palliativversorgung stärkt. Ihre Leiden sollen so lange wie möglich in Ihrer gewohnten häuslichen Umgebung gelindert und eine ausreichende Schmerztherapie sichergestellt werden – ohne dass Sie deswegen ins Krankenhaus, in ein Pflegeheim oder Hospiz "umziehen" müssen.

Sie (oder ein Angehöriger) leben im Alter in einer "betreuten Wohnform", beispielsweise in einer Senioren-Wohngemeinschaft oder in einem Heim, oder sind als Mensch mit Behinderung in einem Kindergarten, einer Schule oder einer Werkstätte für behinderte Menschen – und Sie brauchen, um Ihr Leben zu meistern, über längere Zeit häusliche Krankenpflege?

Häusliche Krankenpflege soll jetzt auch für diese Menschen zur Pflichtleistung der Krankenkassen werden. Näheres muss der Gemeinsame Bundesausschuss (siehe Seite 11) noch beschließen.

Sie (oder ein Angehöriger) wollen sich zum Schutz vor Infektionen impfen lassen?

Die Schutzimpfungen, die die Ständige Impfkommission des Robert-Koch-Instituts empfiehlt, werden zu Pflichtleistungen der Krankenkassen, wenn diese vom Gemeinsamen Bundesausschuss für verordnungsfähig erklärt werden. Bisher bezahlten allerdings die meisten Krankenkassen diese Leistungen, wichen jedoch im Detail häufig voneinander ab. Durch die Neuregelung erhalten Sie bei allen Kassen die gleichen Leistungen.

Sie wollen Ihr Kind in einem "Geburtshaus" zur Welt bringen?

Geburtshäuser sind Einrichtungen, in denen unter Leitung einer fachqualifizierten Hebamme Kinder außerhalb des Krankenhauses zur Welt kommen können. Bisher wurden nur die Kosten für die Hebammenleistungen übernommen, die Betriebskosten nur von einzelnen Krankenkassen. In Zukunft wird auch die Betriebskostenpauschale für eine Geburt im Geburtshaus von den Krankenkassen übernommen.

Sie sind Mutter oder Vater und möchten zusammen mit Ihren Kindern eine medizinisch erforderliche Kur antreten (Mutter-/Vater-Kind-Kur)?

Die "medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter", wie sie im Gesetz heißt, wird zur Pflichtleistung der Krankenkassen.

Sie möchten selbst eine medizinisch erforderliche Kur antreten?

Die ambulante und stationäre Rehabilitation, die bisher von den Krankenkassen übernommen werden konnte, wird zur Pflichtleistung – allerdings weiterhin nur, wenn die medizinische Notwendigkeit besteht, die in den meisten Fällen vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) überprüft wird. Bisher musste man sich bei der Wahl einer Vorsorge- und Rehabilitations-Einrichtung nach seiner Krankenkasse richten. Nun können Sie selbst wählen – allerdings muss die Einrichtung von den Spitzenverbänden der Reha-Träger zertifiziert sein, und Sie müssen eventuelle Mehrkosten selbst tragen.

Eingeschränkte Leistungen
In einigen wenigen Bereichen wurden die Leistungen der Krankenkassen eingeschränkt. Offen ist derzeit, wie der Gemeinsame Bundesausschuss dies in seinen Richtlinien ausgestaltet und wie restriktiv die Krankenkassen mit ihren Spielräumen umgehen, die sie bei der Einschätzung der konkreten Situation sicher noch haben werden.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist ein Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten, Krankenkassen und Krankenhäusern. Seine Aufgabe ist es festzulegen, welche ambulanten oder stationären medizinischen Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und somit zum Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung gehören. Außerdem definiert er Anforderungen an Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung für die verschiedenen Leistungssektoren des Gesundheitswesens. Seit 2004 sind Verbraucher- und Patientenorganisationen an den Beratungen beteiligt, allerdings ohne Stimmrecht.

Sie haben sich einer Behandlung unterzogen, die nicht aus medizinischen Gründen notwendig war – beispielsweise einer Schönheitsoperation, einem Piercing oder einer Tätowierung – und Sie leiden unter Komplikationen oder Spätfolgen?

Solche so genannte selbstverschuldete Behandlungsbedürftigkeit ist seit der Gesundheitsreform nicht mehr Sache der Krankenkasse. Sie müssen jetzt auch die finanziellen Folgen selber tragen – oder zumindest einen Teil der Kosten. Auch das Krankengeld kann Ihnen während solcher Behandlungen gestrichen oder gekürzt werden.

Sie sind wegen einer schweren chronischen Krankheit in Dauerbehandlung und müssen nur bis zu ein Prozent Ihres Einkommens an jährlichen Zuzahlungen leisten. Ihre Belastungsgrenze ist von zwei auf ein Prozent reduziert?

Passen Sie auf! Denn ab jetzt wird von Ihnen "therapiegerechtes Verhalten" erwartet. Sie müssen zum Beispiel an einem strukturierten Behandlungsprogramm für chronische Krankheiten (Disease-Management-Programme, DMP) teilnehmen. Sofern es für Ihre Erkrankung kein DMP gibt, bescheinigt der Arzt das "therapiegerechte Verhalten" – auch dazu hat der Gemeinsame Bundesausschuss eine Richtlinie erarbeiten.

Ausgenommen sind Sie von solchen Zwängen nur, wenn Sie dauerhaft pflegebedürftig sind mit Pflegestufe 2 oder 3 sowie als Schwerbehinderte oder Schwerbehinderter mit einem Grad der Behinderung von mindestens 60 Prozent. Außerdem müssen Sie ab 2008 regelmäßig an Früherkennungsuntersuchungen teilnehmen.

Diese Regelung wirkt sich auch auf gesunde Versicherte aus. Wer im Fall einer späteren chronischen Erkrankung die reduzierte Belastungsgrenze bei Zuzahlungen von zwei auf ein Prozent des Bruttoeinkommens in Anspruch nehmen will, muss sich seit dem 01. Januar 2008 bei einem Arzt über die Vor- und Nachteile der Untersuchungen zur Früherkennung von Brust-, Darm- und Gebärmutterhalskrebs beraten lassen. Die Krankenkassen sind verpflichtet, ihre Versicherten jährlich über die empfohlenen Untersuchungen zur Früherkennung zu informieren.

Medikamente
Auch hier gibt es mehrere Änderungen, die sich direkt auf die Versorgung beim Arzt und Apotheker auswirken.

Sie nehmen besonders teure oder risikoreiche Medikamente?

Dann muss sich der behandelnde Arzt künftig mit einem weiteren Experten abstimmen. Diese Pflicht, eine Zweitmeinung einzuholen, gilt jedoch nur für eine begrenzte Zahl von Medikamenten.

Sie finden die Medikamente in Deutschland generell zu teuer?

Krankenkassen können Rabattverträge mit pharmazeutischen Unternehmen schließen. Dadurch kann sich Ihre Zuzahlung für das Medikament reduzieren oder ganz wegfallen, da die Kasse die Einsparungen an die Patienten weitergeben kann. Fragen Sie Ihre Krankenkasse oder Ihren Apotheker.

Sie ärgern sich darüber, dass Sie immer große Packungen kaufen müssen, auch wenn Sie beispielsweise nur wenige Tabletten nehmen sollen?

Dem Apotheker wird die Abgabe von einzelnen Tabletten, die so genannte Auseinzelung, erleichtert. Wenn Sie keine vollständige Packung eines Arzneimittels für ihre Therapie benötigen, erhalten Sie künftig die individuell benötigte Menge. Ihre Zuzahlung wird sich dadurch allerdings meist nicht ändern, aber Ihre Krankenkasse spart Geld.

Wechsel in private Versicherung
Bisher stand die Private Krankenversicherung neben Selbstständigen und Beamten vor allem denen offen, deren Einkommen höher war als die Versicherungspflichtgrenze. Das ist das Einkommen, bis zu dem jeder in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sein muss. Dieser Betrag liegt derzeit bei 4.050 Euro Monatseinkommen beziehungsweise 48.600 Jahreseinkommen. Hier schafft die Gesundheitsreform eine weitere Einschränkung: Sie müssen jetzt drei Jahre lang mehr verdient haben. Aber Achtung: Auch die Prämien der Privaten dürften bald ansteigen.